COÖPERATIEVE BOERENLEENBANK
te
den
19
Den Heer
te
Voor U geïncasseerd:
No.
Bedrag
Vreemd geld
Bedrag
Holl. geld.
BETROKKENE
Kosten.
Totaal bedrag
Totaal kosten
U toekomend bedrag
1.) Bovenstaand bedrag geboekt in het credit Uwer rekening-courant grootboek III, folio
valuta -
De Coöp. Boerenleenbank te
2). Bovenstaand bedrag ad Zegge:
ontvangen.
den
19
10 cent.
N.B" Bij bijschrijving op rekening wordt slechts 1) ingevuld en het geheele formulier aan geadresseerde gegeven:
doordruk blijft in 't boek achter.
Bij uitbetaling 2) in te vullen; op doordruk zegel plakken en geadresseerde hierdoor laten teekenen. 't Bovenste
exemplaar aan geadresseerde te geven.
