Snijden in de gezondheidszorg
Het principe 'de patiënt in het juiste bed' zat een belangrijke kostenbesparing
binnen de intramurale gezondheidszorg moeten opleveren.
Kosten en budgettering
De intramurale gezondheidszorg be
vindt zich in het hart van het totale ge
zondheidszorgstelsel. Met een bedrag
van ruim f 20,7 miljard per jaar tekent
de intramurale gezondheidszorg voor
58% van de totale kosten van de
gezondheidszorg. Deze f 20,7 miljard
kan naar verschillende kostengroepen
worden toegerekend. De figuur geeft
deze verdeling weer.
In de periode 1981-1986 was sprake
van een geleidelijke afvlakking van de
groei van de kosten van de intramurale
gezondheidszorg. In 1981 bedroeg de
jaarlijkse kostentoename nog 6,8% en
in 1986 slechts 2,0%. De afvlakking
van de groei wordt vooral veroorzaakt
door de daling van het aantal verpleeg-
dagen.
Maar ook het budgetinstrument heeft bij
de kostenbeheersing een belangrijke
rol gespeeld.
Sinds 1 januari 1985 moeten alle Instel
lingen binnen de intramurale gezond
heidszorg werken met het zogenaamde
systeem van budgetfinanciering. De
kern hiervan is dat op basis van een
voorafgaand jaar een budget wordt op
gesteld. Aanpassingen van het budget
kunnen slechts plaatsvinden op basis
van externe factoren, functiewijzigingen
en bezettings- en produktiegegevens.
De geldende budgetstructuur blijkt als
instrument om de kosten te beheersen
redelijk te voldoen. De feitelijke kosten
in de intramurale gezondheidszorg la
gen in 1986 slechts 31 miljoen (0,16
boven de aanvaardbare (gebudgetteer
de) kosten.
De ziekenhuisstructuur wordt geken
merkt door schaalvergroting. In de laat
ste twintig jaar is het aantal bedden in
algemene ziekenhuizen met 30% toe
genomen. Tegelijkertijd daalde het aan
tal ziekenhuizen met eveneens circa
30%. Aan de groei van het aantal bed
den is inmiddels een einde gekomen.
Beddenreductie is voor de overheid
een belangrijk instrument om te komen
tot kostenbesparingen in de gezond
heidszorg. Een achterliggende gedach
te is onder andere, dat het gemiddeld
aantal verpleegdagen een dalende lijn
vertoont en de bedbezetting dientenge
volge ook zou kunnen dalen. In totaal
zouden 12 000 ziekenhuisbedden moe
ten verdwijnen: 8 000 volgens het plan
'Gardeniers' en nog eens 4 000 volgens
de 'Dekker-norm' die uitgaat van 3,3
bedden per 1 000 inwoners (in 1995 te
verhogen naar 3,4 in verband met de
vergrijzing). Per verdwenen bed wordt
rekening gehouden met een jaarlijkse
besparing van f 30 000 (voor de 8 000
bedden van het plan 'Gardeniers').
De gewenste beddenreductie verloopt
traag. De 8 000 bedden die de toenma
lige minister Gardeniers wilde reduce
ren zijn 5 jaar na invoering nog niet vol
ledig verdwenen. Ook de discussie
over de vraag welke bedden waar moe
ten worden ingeleverd, is nog niet afge
rond.
De bereikte sanering van 4 000 zieken
huisbedden is mede gerealiseerd door
het samengaan van een aantal zieken
huizen. De schaalvergroting zet zich
dientengevolge voort, mede onder in
vloed van technologische en organisa
torische ontwikkelingen.
Het is de vraag of beddenreductie het
enige zaligmakende middel is om de
kosten van de gezondheidszorg in de
hand te houden. Er is in de ziekenhuis
zorg een duidelijke verschuiving be
speurbaar van klinische zorg naar poli
klinische zorg en dagverpleging. In dit
licht bezien zal beddenreductie relatief
weinig besparing opleveren. Directe
produktie-afspraken tussen overheid,
verzekeraars, ziekenfondsen, specialis
ten en ziekenhuizen kunnen mogelijk
meer resultaat hebben.
De dalende bedbezettingsgraad is een
belangrijk element in de discussie over
de beddenreductie. De Commissie-
Dekker ziet in de daling van de bezet
tingsgraad een toenemende overcapa
citeit, te vertalen in een extra reductie
met 4 000 bedden (boven de nog lo
pende reductie van 8 000 bedden). Bij
het hanteren van de dalende bezet
tingsgraad als argument om tot bed
denreductie te komen, mag echter aan
een aantal factoren niet voorbij worden
gegaan. De in de praktijk maximaal
haalbare bezettingsgraad ligt onder de
technisch haalbare, doordat met sei
zoen- en weekdageneffecten gerekend
moet worden. De toenemende mondig
heid van de patiënt leidt ertoe, dat deze
zijn voorkeur uitspreekt voor meestal
doordeweekse opname- en ontslagda-
gen en. indien het ziektebeeld dit toe
laat, voor een bepaalde tijd van het
jaar. Het personeelsbeleid is er boven
dien vaak op gericht tijdens weekein
den en vakanties met een minimale
personeelsbezetting te werken. Door
deze ontwikkelingen is het bedbezet-
tingspercentage anno 1988 niet hele
maal vergelijkbaar meer met het niveau
van 1980.
De discussie over de beddenreductie
spitst zich sterk op de ziekenhuizen
toe. Daarmee dreigt voorbij te worden
gegaan aan de relatie die bestaat tus
sen ziekenhuisbedden en bedden in
andere instellingen in de intramurale
gezondheidszorg. Deze relatie wordt
benadrukt door het principe 'de patiënt
in het juiste bed'. Een principe dat ge
steund wordt door de verschillen in kos
ten per bed in de verschillende instellin
gen. Ter illustratie: deze bedragen per
jaar in algemene en categorale zieken-