Inschrijving, tevens eenmalige machtiging
(Svp in blokletters invullen)
Ongefrankeerd zenden aan: ESEC Beurscompetitie, antwoordnummer 1 1068, 1000 PB Amsterdam
Achternaam Tussenvoegsel(s)
Voorletter(s)
Adres Nummer
Postcode/Woonplaats
Telefoonnummer
Bankrekeningnummer
Verleent hierbij machtiging aan:
ESEC Beurscompetitie, Tesselschadestraat 13, 1054 ET Amsterdam om van zijn/haar rekening wegens deelname aan de
Beurscompetitie '94 éénmalig een bedrag van (één mogelijkheid aankruisen):
f75,- af te schrijven incl. 9 nummers Beleggers Belangen.
f 80,- af te schrijven incl. 9 nummers Beleggers Belangen, incl. fax-service.
Datum
Plaats
Handtekening
Neemt deel in
de categorie
A
B
Team
ja
nee
Functie in het
bankbedrijf
Beleggingsdeskundige
Relatiebeheerder Particulieren
Hoofd Particulieren
Directeur
Q Andere functie
Geslacht
Q Man
Q Vrouw
Leeftijd
Aantal teamleden
Werkzaam bij (banknaam)
Bankcode/interne adrescode
Deze gegevens worden opgenomen in een registratiesysteem als bedoeld in de Wet Personenregistratie.
U geeft ESEC hierbij toestemming deze gegevens aan derden ter beschikking te stellen.
