Inschrijfformulier tevens eenmalige machtiging.
Beurs
(S.v.p. in blokletters invullen)
Ondergetekende,
Achternaam: tiiiiii1iiiiiiiii Tussenv.: iiiii Voorl.:
Straat: iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i
Postcode: i i i i i i i Woonplaats: i
Tel.: iiiiii iiiiiiii
Bankrekeningnummer:
Verleent hierbij machtiging aan:
ESEC, Tesselschadestraat 13, 1054 ET Amsterdam
Bankrekeningnummer 39.36.90.636
om van zijn/haar rekening éénmalig een bedrag van f 69,- af te schrijven
wegens deelname aan 'Beurscompetitie'93'.
Datum: --Handtekening:
Plaats:
